Ingressos
Proposta per
*
:
Servicios Clínicos internament
ETODA
Data
*
Persona que proposa l'ingrés
*
Hospital o centre de referència
*
Telefon de contacte
*
Correu electrònic
*
Altres telèfons d'interès (especialistes)
Metge responsable:
Telèfon
Treballadora social responsable
Telèfon:
Correu electrònic:
DADES DEL PACIENT
Nom i cognoms
*
:
CIP
*
:
Edat
*
:
Sexe
*
:
Telèfon
*
:
Altres telèfons:
Direcció en el moment de l'ingrés
*
:
Municipi
*
:
Província
*
:
País d'origen
*
:
Data d'arribada a Espanya:
DADES MÈDIQUES
Forma de TB:
Factors de risc:
VIH
Diabetis
Alcoholisme
Malaltia de salut mental
Abús de drogues
Tabaquisme
Tractament immunosupressor
Altres
Data inici símptomes
*
:
Data inici tractament
*
:
Pauta recomanada
*
:
Bacil·loscòpia inicial:
Positiva
Negativa
Requereix aïllament
*
:
Si
No
Resistències
*
:
Si
No
Quina:
Al·lèrgia i/o intolerància a algun medicament:
DADES D'INFERMERIA
Estat mental
*
:
Estat pell
*
:
Mobilitat
*
:
Al·lèrgia i/o intoleràncies alimentàries
*
:
Comentaris
Oxigenoteràpia
*
:
Si
No
Eliminació
*
:
Tipus de dieta
*
:
DADES SOCIALS
Barrera idiomàtica
*
:
Dicotomico
*
:
Situació familiar
*
:
Situació laboral
*
:
Vivenda
*
:
Si
Sense domicili fixe
Sense sostre
Recursos de caràcter social
*
:
Asumptes pendents justícia
*
:
Si
No
Diagnòstic social
*
:
Informe mèdic
*
:
Fotocopia DNI
*
:
Incloure fotocopia CIP
No incloure fotocopia CIP
Fotocopia CIP
*
:
