Ingresos Serveis Clínics (Dades generals)
Data
*
Persona que proposa l'ingres
*
Hospital o centre de referencia
*
Dades generals
Cas TB
Dades enfermería
Dades socials
Documentació
Telèfon de contacte de la persona que demana l'ingrés
*
Correu electrònic
*
Altres telèfons d'interes (especialistes)
Metge responsable:
Correu electrònic metge responsable:
Telèfon:
Treballadora social responsable:
Telèfon:
Correu electrònic:
DADES DEL PACIENT
Nom i cognoms
*
:
CIP
*
:
Edat
*
:
Sexe
*
:
Telèfon
*
:
Altres telèfons
Direcciò en el moment de l'ingres
*
:
Municipi
*
:
Provincia
*
:
País d'origen
*
:
Data d'arribada a Espanya: